Име

Твоя email

Телефон

Дата на раждане

Адрес

Страна

Контакт за спешни случаи

Дата на планираната терапия

1. Приемате ли в момента някакви лекарства?
ДАНЕ
Ако да, разкажете ми за това. (име на лекарството, доза, колко време, как ви влияе?)

2. Имате ли хронични заболявания? ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече. (Болест, състояние, колко време, лечение, как се чувствате сега?)

3. Имате ли някакви настоящи заболявания?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече. (Състояние, Колко време, Лечение, Как се чувствате сега?)

4. Имате ли някакви страхове или фобии?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече.

5. Страдате ли или сте страдали в миналото от психологическо разстройство?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече.

6. Приемате ли в момента лекарства за някакво психично разстройство?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече. (какво приемате и колко)

7. Имали ли сте припадъци или сте били диагностицирани с епилепсия?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече.

8. Употребявате ли стимуланти и/или наркотици?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми. (Какво, Колко често, Колко?)

9. Пиете ли алкохол?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече. (колко често, колко?)

10. Имате ли зависимост към наркотици или алкохол?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече.

11. Претърпявали ли сте наскоро някаква операция или хирургическа намеса?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече.

12. Имате ли сърдечносъдов проблем? ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече.

13. Има ли нещо за физическото/психическото ви състояние, което трябва да знам?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече.

14. Имате ли предишен опит в работата с лечение с Камбо?ДАНЕ
Ако да, разкажете ми повече.

С настоящото удостоверявам, че съм попълнил/а точно и вярно горепосочения формуляр за участие.
ДАНЕ

**Предоставената информация е за нуждите на планираната/провеждащата се терапия, ще бъде унищожена след приключването и.

Δ